Dø ikke for en støvdott

26. mai 2020 fusker en heis på kjøpesenteret Nordstan i Gøteborg. Benny trenger assistanse fra en kollega for å kunne konstatere feilen – han ringer Göran. Til sammen har de rundt 60 års erfaring, 30 år hver seg i faget.

De hadde ofte jobbet på heisen og kjente produktet godt. Det er ekstremt lav topp og derfor har heisen flere sikkerhetsinnretninger for å sikre arbeid på taket. Feilen blir raskt funnet. Hybelkaninen flagrer foran fotocellene og skaper trøbbel. Støvsuger har de ikke med seg så Göran går og låner fra en av butikkene i kjelleren mens Benny venter. Benny står på taket og Göran går inn i heisen for å komme seg opp. Her begynner det: Da Göran har gått inn i heisen har Benny fått fjernet hybelkaninen fra taket og dørene lukker. Heisen begynner å kjøre oppover uten at noen av kollegene er forberedt på det.

Jeg leste først om ulykken på den svenske Facebook-gruppen «Hissfel». Et par dager etter fikk jeg en tekstmelding fra min kusine om at hennes samboers onkel var omkommet av skadene. Det tok ett års tid før enken kontakten meg via relasjonen. Ulykken var ferdig etterforsket og konkludert. Hun ønsket at jeg skulle se igjennom avhør, rapporter, tekniske dokumenter og annet relatert til saken for så å skrive et forenklet sammendrag. Etter avklaring spurte jeg Martin på HBU om han kunne tenke seg å gjøre det samme som meg; lese igjennom alle dokumenter, skrive et sammendrag og sammenligne konklusjoner. Jeg ønsket dette for bistand og kvalitetssikring av tilbakemeldingen vi skulle gi til enken.

Det var en voksen bunke papirer jeg mottok, rundt 500 sider. Jeg satt meg ned med en notatbok, begynte å lese og tok notater om detaljer og tanker underveis. Det tok om lag en uke å komme igjennom alle sidene og få skrevet et utkast basert på alle detaljene som var notert. Deretter leverte jeg bunken til Martin. Da han kontaktet meg om lag en uke senere diskuterte vi og sammenlignet konklusjonen vår som viste seg å være lik.

Hendelsesforløpet

Heisens innerdør ville ikke lukke da det var en hybelkanin som blokkerte dørens fotocelle. Kollegaen (Göran) har fått låne en støvsuger som de planlegger å bruke for å fjerne hybelkaninen. Benny er på heistaket og kollegaen står inne i heisen. Da kollegaen til Benny er inne i heisen så har Benny allerede fått fjernet hybelkaninen og dette resulterer i at heisdørene lukker seg og heisen begynner å gå uten at kollegaen har trykket på knappen. Det er da sannsynlig at det har blitt gitt utvendig signal i øverste etasje, noe som også bekreftes av at heisen faktisk gikk til toppetasjen. Det skal også nevnes at det var adgangskontroll på knappen til øverste etasje på innvendig tablå i heisen. Da det ikke var klistret service-lapper på knappene så er det alltid en sjanse for at brukere trykker til seg heisen. Selv med merkelapper hender dette.

Det er et viktig element i hendelsesforløpet – mangel på kommunikasjon. Det blir ikke kommunisert fra kollegaen at det ikke er han som trykker på knappen, eller spørsmål om det er Benny som kjører heisen på inspeksjon. Omvendt så spør aldri Benny kollegaen sin om det er han som kjører til mellometasjen. Det virker som begge har antatt at den andre gjør noe uten å dobbeltsjekke det ved å spørre. Da kollegaen etter hvert begynner å kommunisere til Benny så får han ikke svar. (Det blir spekulert i avhørene om han kan ha fått et illebefinnende, men obduksjonsrapporten sier ingen ting som tyder på at det er tilfelle.)

Vår konklusjon er at da Benny har innsett at heisen ikke stopper i mellometasjen, men er på vei opp til øverste etasje så rekker han ikke å bøye seg ned og aktivere en stoppknapp eller vri over til inspeksjonsmodus på kjøretablået før han blir klemt i toppen. Ut ifra rapporten så tyder det på at han har vært nede på ett kne i det han blir klemt, og da sannsynligvis for å aktivere en stoppknapp eller vri over til inspeksjon. Det er uvisst hvorfor han ikke reagerer før, men det tyder på at han har vært opptatt med noe annet og dessverre ikke reagert tidsnok.

Det står også at heisen har blitt satt i inspeksjonsmodus når de senker den ned og at en stoppknapp var trykket inn sammen med en alarmknapp og det er grunn til å tro at alarmen og stoppknappen ble trykket inn som følge av klemmingen. At inspeksjonsmodus er aktivert kan man spekulere i, men det kan tyde på at dette er gjort i et desperat forsøk når sjokket inntreffer. Ingen av kollegene eller personell fra redningsetatene kan erindre å ha satt heisen i inspeksjonsmodus.

Det er dessverre slik at denne hendelsen har flere tilfeldigheter som gjør at det ender tragisk samtidig som flere prosedyrer på å arbeide sikkert på en slik heis ikke har blitt fulgt. Det andre ermangel på kommunikasjon montørene imellom og mangel på at en tar hovedansvaret for arbeidet, kommunikasjonen og gjennomføringen. Det tredje, er at det blir gitt et utvendig kall i det en montør er i en sårbar situasjon og den andre montøren er hjelpeløs inne i heisen, og at de dessverre reagerte for sent til at det lot seg avverge.

Så hva kan vi lære av dette? I vår jobb kan vi kan aldri anta noe som helst. Vi må vite sikkert. Vi må ha en plan før arbeidet settes i gang og det må være klare, definerte roller. Kommunikasjon før og underveis i arbeidet er utrolig viktig. Heldigvis har vi god kultur for slikt, men vi kan aldri hvile på dette punktet: Et kontinuerlig arbeid for bevisstgjøring og forebygging. En del av dette innebærer menneskelige faktorer og hvordan vi som mennesker håndterer «hverdagsstresset». Dø ikke for en støvdott.

Skjermdump fra nettsiden til den svenske fagforeningen.

HBU har begynt å innføre temaet «menneskelige faktorer» i utdannings- og forebyggingsarbeidet vi har igjennom utdanningssenteret. Dette er et viktig skritt i riktig retning som kan forhindre enda flere ulykker i fremtiden.

Forrige artikkelPer Arne Jensen Salo pensjonerer seg: «Jeg skal øke tempoet!»
Neste artikkelSpania – vertsnasjon heiscup 2022